Kredi Kartı ile Ödeme / Mail Order Formu


Firma Bilgileri
:
Borçlunun Adı / Soyadı
:
Banka Adı
:
Kredi Kart No.
:
Kredi Kart Güvenlik No :
:
Son Kullanım Tarihi :
:
Taksit Sayısı
:
Kredi Kartı Tipi
: Master Visa Diğer
Telefon
:
Ürün yada Hizmet
:

Şirketinizden almış olduğum mal / hizmete karşılık tutarındaki borcumun/borcumuzun yukarıda belirtilen kredi kart hesabımdan tahsil edilmesini rica ederim.

Tarih : / /                                                  İmza / Kaşe




Not: Bu belge, Kredi Kart kullanımı ile ilgili olarak, kart hamili ile kartı veren banka arasında yapılan sözleşmeye istinaden düzenlenmiştir. Kart hamili yukarıda yazılı borç miktarını Banka'ya ödemeyi kabul ve taahhüt eder.